KOP SURAT
SURAT KETERANGAN PINDAH / MUTASI SISWA
Nomor: ......................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SMA .............................................., menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
1. Nama : .............................................................
2. Jenis Kelamin : ........................................................
3. Tempat/Tgl. Lahir :
4. Kelas/Program :
5. Nomor Induk Siswa :
6. NISN :
7. Nama Orang Tua :
8. Alamat Lengkap :
........................................................
9. Mulai Masuk Sekolah ini
a. Tanggal : ........
b. Diterima di kelas : .........
10. Meninggalkan Sekolah ini
a. Tanggal : 8 Agustus 2015
b. Alasan : Permintaan Orang Tua
c. Sekolah Yang dituju : ___________________________________________________________________
11. Catatan
a. Setelah keluar yang bersangkutan tidak diterima kembali masuk di ...............................
Demikian Surat Keterangan ini kami buat, agar dapatnya dimaklumi dan dipergunakan sebagaimana mestinya oleh pihak yang berkepentingan.
Jombang, 8 Agustus 2015
Kepala ...........................................
..........................................................
No comments:
Post a Comment